法律部落2024年10月13日发布:为什么篡改基因检测报告就能骗取医保基金

已有媒体分析出来，涉及的产品是明星肿瘤药品奥希替尼。这种药品属医保谈判药品，有明确的支付限定范围：限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗；既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。

可见这种价格昂贵的肿瘤药品在医保支付时，需经基因检测，只有特定基因片段突变才符合报销条件，基因检测报告的结论是报销的核心要件。如检测报告的结论由阴性改为阳性，就可纳入医保报销。

搞清了二者之间的逻辑关系，却仍被新闻透露出来的其他信息震惊。

一是，该药品说明书标注的功能主治与医保支付限定基本一致，或者是说，确实需要使用这药时，医保都是能报销的。可既然如此，为什么还要篡改报告？往好的方面推测，可能是国外对该药品有更多的治疗范围，国内尚未承认，或有些病情，该药的疗效还在探索阶段，所以不属报销范围。往坏的方面推测，则可能是患者的病情本不需此药，因药物对其他基因片段的突变也确实没有治疗效果，但篡改报告后，会让人误认为需要使用。后一种情况就是违法人员在同时骗取医保、患者两方面无谓支出，纯属无端浪费。到底什么原因，只有该领域医学专业人士说的清。

如属前者，这就是有限基金收入与人民群众不断增长的医疗需求之间的矛盾，基金当然想尽力而为，基金却只能量力而行，目前，除了扎紧篱笆，别无他法。如属后者，那就是这些违法分子造孽了，罪不容诛。

二是，进行基因检测，要么是医院进行，要么是医院交专业检测机构进行，然后结果交由医生作为用药判断依据，这个过程并不涉及医药公司，医药公司的这些违法人员是在哪个环节渗透到这个过程中的？书面检测报告应存入病历，一般医生看的是专业机构传送的电子版，所以这次所曝的“篡改”，应该不会是剪刀、胶水、P图之类的低级方式或单独的黑客入侵，否则也不可能在书面、电子两种方式的交流中欺瞒得逞，莫非是医疗或检测方有人在配合、默许？细思极恐！

三是，违法人员为什么要篡改报告，俗话说无利不起早，医保谈判药品本就绕开了药代环节，药品价格已固定，到底是什么样的利益分配机制，让这些人为了多卖药品，作出如此无底线的行径？

出于职业习惯，还是分析一下此案的处理吧。

首先，从行政处罚角度看，如出于回避医保支付限定原因篡改检测报告，违法人员的行为就符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第一项规定的“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”的行为，如病情本不需此药，则违法人员的行为就符合第四十条第一款第二项规定的“伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料”的行为。

但《条例》第四十条处罚的对象只是定点医药机构，并不含药品生产、流通企业及其人员，援引《条例》条款恐怕不够准确，此案援引《社会保险法》处理更精准。

其次，这种药品价格昂贵，一盒上万，哪怕发生一次骗保行为，金额都达到了《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定的“ 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大””的追究刑事责任的标准了，所以，此案无疑将转由刑事处理，行政领域的处理仅剩医保追回本金，新闻报道中嫌疑人已批捕也证实了这点。

不由想感慨一下，不同于用他人检测报告顶替、用串换项目的方法冒充等个人、个案、个发行为，在医保基金监管大力宣传强势打击的高压态势下，这种顶风作案，直接污染源头的骗保方式，一定会被从重处理。此案所开新型骗保方式之恶劣先河，将连累一众医院检测科室、专业检测机构，使这些本应有专业原则，职业信誉的领域沦为医保怀疑、核查对象，把相关机构和人员强行塞进监管部门视野，逼迫监管部门把这些环节也列入抽检、巡查范围，真可谓是一块臭肉坏了一锅汤。

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