度推推2024年10月11日发布:DRG付费后医生不敢收复杂病人，医保、医院如何办？

近期，有医生反映，按病组（DRG）付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；还有网民称亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

国家医保局收到中国政府网转去的网民留言后，认真研究办理，作出如下答复：

DRG付费后为何出现这种情况？

传统按照项目后付费下，医生习惯了防御性治疗，多开检查、过度治疗、多用药，控费意识不高，这种模式下犹如“医生点餐、医保买单”，容易浪费有限的医保资源，推动看病贵。基于此，国家推行DRG/DIP医保预付制改革，核心理念是“向价值买单、向无效医疗和过度医疗说不”，犹如“医保先买单、医生自助餐”，医生需要既保证医疗效果和安全的前提下，还要获得合理的价值补偿，”对传统的医疗服务行为提出了较大的挑战。让我们简单了解一下DRG付费机理。

DRG付费的核心理念是将疾病相似和费用近似的患者划分到同一个组别，从而实现医疗资源的合理配置和优化。在DRG付费机制下，医保基金按照诊断相关组的付费标准向医疗机构支付，而非按照患者在院的实际费用（即按服务项目）支付。DRG付费对患者和医疗机构都带来了一定的影响。对于患者而言，DRG付费有助于简化医疗费用结算过程，降低患者负担。对于医疗机构而言，DRG付费要求医院提高病案管理水平，优化医疗资源配置，提高医疗服务质量。DRG付费作为一种衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的重要工具，正逐步在我国推广应用。DRG付费对医生的医疗服务行为带来较大的影响。DRG付费后为何会出现医生推诿危急重症患者，原因主要由5个方面。

DRG政策宣讲培训不到位。DRG付费下，医保部门对高倍率患者按照一定的比例依然实行按照项目付费，还有単议病种等，主要是医保部门宣传做的也不是很好，医院培训不到位，导致医生对DRG政策理解不透。

DRG自身缺陷导致。DRG由于分组少，导致组内医疗费用差异大，这是其自身缺陷导致，对于这些危急重症患者，灵活度处理原则不高，倍率设置区间太大，导致接诊危急重症患者医院亏损较大。

DRG费率/点值贬值。DRG付费基于区域医保预算总额，给医院按照总权重及费率/点值结算，由于医保预算做的不合理，或者区域医保预算紧张，住院患者增长较快，或外转患者费用占比较大，导致区域DRG费率/点值贬值过快，接诊危急重症患者亏损更多。

DRG亏损医院转嫁医生。DRG付费下，医院简单粗暴把DRG亏损，转嫁给医生，从工资和绩效工资中扣除，导致医生更不敢接诊危机重症患者。

DRG医疗风险转嫁。面对医患关系本来就紧张的现状，对于危机重症患者，医生承担风险意愿本来就不高，加上医疗费用DRG付费的控制，区域内中小医院与医保部门的话语权较小，大医院话语权好一些，外转的患者医保部门“鞭长莫及”，监督管理成本较高，导致更加速了推诿转院患者现象的发生。

医院应该怎么办？

DRG付费势不可挡，医院应当积极应对DRG付费带来的风险。医院管理者需要深入了解DRG付费机理，医院要加强内部培训，提高医务人员对DRG付费制度的认识和应对能力。通过培训，使医务人员了解DRG付费的原理、方法和影响，帮助他们树立成本意识、风险意识，提高医疗服务质量。医院要积极与医保部门要保持密切沟通，共同应对DRG付费制度带来的挑战，确保疑难杂症患者得到及时救治，提高医疗服务质量。

DRG医保战略购买，可以简单理解为“打包购买”，把归入DRG一个组的病种都按照一个价，看一下实际DRG付费下一个组内费用差异大的案例。

由此可以看出，平均之下的陷阱有多深，这就涉及到医院如何合理分配医保资源的难题，如何把“DRG打包价合理的零售给病种及科室”，不仅是精细化运营管理的需求，更影响到学科建设的资金源头所做。DRG付费下，分配医保资源的方式有三种。

第一种方式，简单粗暴方式。只要归入这个组的病种，都按照统一的权重和费率分配。

各病种DRG医保收入=0.78×12580=9812.40（元）

第二种方式，费用分配法。归入这个组的病种，按照费用状况重新分配。

该DRG医保收入=17×0.78×12580=166810.8（元）

该DRG组各病种分配医保收入=该病种费用分配系数×该DRG医保收入

该病种费用分配系数=该病种医疗费用/该DRG组各病种实际医疗费用×100%

第三种方式，成本分配法。归入这个的病种，按照实际成本重新分配。

该DRG医保收入=17×0.78×12580=166810.8（元）

该DRG组各病种分配医保收入=该病种成本分配系数×该DRG医保收入

该病种成本分配系数=该病种成本/该DRG组各病种成本×100%

通过“DRG医保打包购买，医院零售管理”的方式，三种不同的方式就会导致不同的医保收入零售金额，不同的医保收入分配，对学科建设都会产生不同的影响。因此，建议，医院不能简单粗暴采用第一种方式，最好采用第三种成本分配法，在病种成本核算不到位的前提下，选择使用历史费用法较好，不能完全按照当期的费用分配，否则容易导医疗费用的增长失控。

医院要对危急重症患者，从医院长远发展考虑，医院要在绩效上倾斜激励，不能仅仅为了眼前的经济利益，失去医院可持续发展能力。

医保部门应该怎么办？

面对人口老龄化加速，医疗需求的增加，医疗需求的无限性与医保基金的有限性矛盾会日益突出，医院粗放式的扩张带来的成本驱动增收的无限性，与医保基金的有限性矛盾更加明显。面对无限性与有限性的矛盾， DRG支付方式改革是大势所趋，世界各国皆是如此。

DRG付费下，分组的规则已经成熟，但是如何处理病种疑难程度风险问题，成为医保付费改革中的短板，单一按照CMI值评价病种风险疑难程度，是不很科学合理的，因为CMI主要是基于费用法均值的测算，反映的资源消耗的效率状况，其实不能完全代表疾病疑难风险程度。基于DRG支付方式改革中，由于我国没有开展病种风险价值系数评估，单一的使用CMI作为评价指标，不符合医疗行业特点。分析一下CMI计算的方式便知：

某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/全部病例的例均费用

CMI=∑所有DRG总权重数/全部病例数

从CMI值计算公式可以看出，病种医疗费用的高低，仅仅是病种资源消耗多少的一个指标，而且按照费用法计算的CMI也存在天然缺陷，例如医疗技术收费价格偏低、过度检查、药品耗材价格虚高等因素，主要是医院不能提供真实的病种成本资料，很难体现医疗服务价值。由于疾病的复杂性，单一按照费用计算的CMI值，来评价病种的疑难危急重风险程度是不全面的，也很难让医院和医生认同度提升。

在国际上，CMI归属为医疗服务效率维度，主要用于评价医院及科室的资源消耗强度及复杂程度，一方面为政府医保支付提供依据，另一方面推动医院及科室优化结构效率、加强成本管理。在我国，CMI属于医疗服务能力维度，反映收治疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。CMI值由于被广泛用于公立医院绩效考核、医院等级评审、医保DRG/DIP支付、高质量发展评价等，更加引起人们的高度关注。

因此，基于DRG分组下的付费，更多的是采用费用法，对病种风险价值研究不够，支付中考虑的不多，这是导致医生推诿患者的源头，医生不能过多理解为“道德人”，更要考虑“经济人”的属性。

因此，医保部门应该弥补“DRG付费下的短板”，建立一套病种风险价值评价机制，病种风险评价因素应该涵盖患者性别、年龄、入院途径、住院天数、主要诊断、其他诊断、手术级别、麻醉方式、呼吸机使用时间、颅脑损伤患者昏迷时间、输血、重症监护病房类型 （CCU、NICU、ECU、SICU、PICU、 RICU、ICU（综合）、其他、时间、护理级别天数、离院方式以及医疗费用情况等。

DRG付费下，医保部门还应该考虑，危急重症患者占比，提高DRG付费系数，提高医院和医生“承担风险意愿”的“源动力”，不让医生和医院既流汗又流泪，医保、医疗协调治理，才能共赢实现高质量发展，才是民之福。

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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